ОШИБКИ ВРАЧЕЙ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ МИКОЗА НОГТЕЙ
Перейти к комментариям (внизу страницы)
Почему грибок на ногах до сих пор не удается вывести…
Мы уже говорили о том, что проблема грибковых заболеваний, и в частности — поражений ногтей и кожи на стопах — не была бы столь актуальной, если каждое обращение к врачу приводило к окончательному и бесповоротному излечению грибка. Однако этого не происходит.
Чаще всего в этом виноваты пациенты — они слишком запускают заболевание, или лечатся самостоятельно. А затем, приходя к врачу, надеются на скорое излечение. Если врач не сумел объяснить пациенту реальные сроки и перспективы лечения, то последний может обмануться в своих ожиданиях и даже бросить лечение раньше срока.
Однако есть и такие ошибки, которые зависят преимущественно от врача.
Упрощенный подход и гипердиагностика микозов. Любые изменения ногтей воспринимаются как грибковые, и противогрибковое лечение назначается сразу, автоматически. Иногда при еще неготовых или неясных результатах анализов. А иногда вовсе без анализа, особенно если лаборатория перегружена работой, или пациент хочет сэкономить, или врач самоуверенно заявляет «Что я, грибка не вижу?» В клинику дерматологии Медико-С почти каждый день обращаются пациенты с ониходистрофией, ошибочно леченной как онихомикоз другими врачами. Анкетирование таких пациентов показало, что лечение без анализов (от излишней «уверенности» в диагнозе) чаще назначают не опытные, а молодые врачи *.
Абсолютная надежда врача на противогрибковые лекарства. В свое время фармацевтические компании немало потрудились, чтобы сделать врачей приверженцами того или иного противогрибкового препарата (я уже упоминал о них в рассказе о своем опыте работы). В ход шли самые разные средства, и расписывать это подробно я не стану.
Однако к середине 2000-х гг. подобная активность компаний сошла на нет, а вот стереотипы лечения остались. Некоторые «особо ловкие» специалисты пошли дальше. Они стали сами продавать противогрибковые капсулы и таблетки пациентам, под видом «схем лечения». Я против этого не столько потому, что это незаконно, или пациенту могут быть навязаны некачественные или ненужные лекарства. Дело в том, что универсальной «таблетки от грибка ногтей» не существует, и во многих случаях необходимо комбинированное лечение. Кроме того, стремление «продать» лекарство не только противоречит врачебной этике, но и может привести к ошибке.
Другая крайность — излишнее упование на процедуры. С тех пор, как в 2001 г. мы начали образовательные программы для косметологов-подологов, многие из них вдруг решили сами заняться лечением онихомикоза, не имея на то ни знаний, ни умений. Прошло еще несколько лет — и некоторые врачи позавидовали свежим лаврам подологии. Они стали срочно закупать аппараты и инструменты для обработки ногтей, проходить курсы педикюра. С тем, чтобы продавать это как услугу больным онихомикозом. Возникли центры по «лечению ногтей». Хорошо ли это? На мой взгляд, нет. Подолог обязан направить пациента в лабораторию на анализ, который должен изучить дерматолог, и именно он должен дать заключение.
Европейский опыт организации «ногтевых клиник» (Франция, Италия) показал, что эти центры очень скоро превращаются в некое подобие конвейера, где пациентам предлагается однотипный набор процедур и методов. Например, для диагностики онихомикоза пропагандируется биопсия ногтя, в основном потому, что это самый дорогой метод диагностики.
Я уверен, что не может быть врача-специалиста только по ногтям или только «по грибкам». И микозов, и болезней ногтей очень много, а проявления их настолько разнообразны, что врачу необходимо учитывать и состояние других участков кожи, внутренних органов, данные анамнеза и особенности течения самых разных заболеваний. Все известные мне профессионалы лечения болезней ногтей являются, прежде всего, опытными клиницистами-дерматологами.
Именно опытный клиницист определяет тактику лечения, выбирает, когда нужны противогрибковые препараты, а когда — процедуры, и как их сочетать. Это определяет эффективность лечения, и позволяет исключить рецидив после него.
Выше перечислены три самые частые ошибки, которые, как показывает наш опыт, допускаются современными врачами. Это ошибки, касающиеся самого онихомикоза и его лечения. А есть еще ошибки деонтологии, комплаентности, влияние социально-экономических факторов… Когда мы только начинали внедрять КИОТОС и ПЦР, нам казалось, что с новыми технологиями лечение грибка ногтей станет удивительно простым — проблем не будет даже у начинающих дерматологов. А оказалось, что все остается, как предсказал Гиппократ: experimentum periculosum, judicium difficile. Опыт обманчив, суждение трудно, и главное — только умение врача.
* Отчасти в этом «виноваты» санитарно-профилактические кампании, актуализировавшие проблему микозов (значит, и я тоже). Встречаемость грибковых инфекций на самом деле — до 50% от всех болезней ногтей.
Есть и такие ошибки, которые трудно связать с несовершенством отдельных методик или недостаточным опытом врача. Иногда для лечения микозов предлагаются те методики, которые вообще не имеют доказанной пользы: например, воздействие на ногти разными приборами с «излучением» и «токами», ультразвук, «физиотерапия», которая якобы улучшает рост ногтей, разные ванночки с химсоставами, которые якобы убивают грибки, вообще снадобья неизвестно из чего (включая садовый вар, солидол и всякие технические вещества, чтобы «травить грибок»). Помните, что единственная цель лечения — убить грибок и дать ногтям отрасти заново без него. Все попытки «поднять иммунитет», «укрепить организм», «устранить внутреннюю причину инфекции» не имеют научного обоснования и к излечению грибковых заболеваний не приводят. Никакие мази и растворы сами по себе не способны убить грибок, поскольку их действующие вещества, в подавляющем большинстве случаев, не проникают в толщу ногтя, как бы их ни пытались туда «провести». В настоящее время доказан эффект только системной или комбинированной терапии. Никакие препараты, кроме специфических противогрибковых, при микозе ногтей пользы не приносят. Это же касается и процедур — эффективны и должны назначаться только те из них, которые способствуют удалению роговых масс (гиперкератоз), если это необходимо.
Алексей Юрьевич Сергеев, доктор медицинских наук, профессор Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова
ПАНАРИЦИЙ НА РУКАХ И НОГАХ
ПАНАРИЦИЙ — острое воспаление тканей пальца. Развивается обычно при попадании возбудителей гнойной инфекции в ткани пальца при микротравме (уколы, ссадины, трещины и т. п.). На ладонной поверхности пальцев кожа соединяется с ладонным апоневрозом сухожильными перемычками, формируя при этом каналы. Инфекция по этим каналам быстро распространяется вглубь, а отек при воспалении в ограниченной полости (между сухожильными перемычками) приводит к повышению давления, сдавлению питающих сосудов и некрозам. При подозрении на инфекционный процесс на кисти ожидание недопустимо: необходима ранняя хирургическая операция с обязательным удалением некротических тканей. Показанием к операции является очаг инфекции, который привел больного к бессонной ночи из-за болей). Разрез должен проходить через точку максимальной боли.
Паронихий — воспаление околоногтевого валика. Причины: поверхностная травма при маникюре, срывание заусениц. Возникают покраснение, отек и боль в области ногтевого валика, из-под которого может выделяться гной.
Лечение в начальных стадиях консервативное: ванночки с перманганатом калия, антисептики. При появлении гноя — оперативное лечение. Может осложниться подногтевым панарицием.
Почему воспаляется ногтевой валик?
Причиной возникновения гнойной паронихии является микроорганизмы, но что создает предпосылки для их проникновения и «мешает» ногтевому валику выполнять свои защитные функции? Любая микротравма: укол, царапина, заноза, неаккуратно сделанный маникюр или плохо оторванная заусеница могут привести к возникновению гнойного процесса в ногтевом валике.
Некоторые заболевания также способствуют развитию гнойного процесса. К ним относят:
— сахарный диабет
— иммунодефицит
— нарушение кровообращения рук
— авитаминоз
Возможна также не гнойная паронихия ногтевого валика, которая может возникнуть при воздействии на руки высоких температур или некоторых химических веществ. Паронихия может быть вызвана также грибковой инфекцией, поселившейся в околоногтевом пространстве.
Симптомы гнойной паронихии
Характерными симптомами гнойного воспаления ногтевого валика являются:
— Покраснение ногтевого валика.
— Боль, которая усиливается при нажатии на валик. Возможно появление дергающей боли.
— Припухлость, возникающая около ногтя.
— Выделение гноя.
— Возможно шелушение кожи.
Подногтевой панариций — скопление гноя под ногтевой пластиной. Возникает при нагноении подногтевых гематом, инородных телах, переходе воспаления с околоногтевого валика. Появляются выраженная боль, «плавание» ногтевой пластины, Иногда из-под ногтевой пластины выделяется гной.
Лечение оперативное — удаление ногтя (частичное или полное).
Кожный панариций — скопление гноя под эпидермисом в виде ограниченного пузыря. Чаще возникает при микротравмах или инородных телах кожи. Под эпидермисом определяется скопление гноя, болевой синдром нерезкий. Удаление эпидермиса приводит к выздоровлению. После удаления эпидермиса надо тщательно осмотреть основание гнойника, на дне может открываться свищевой ход, ведущий в более глубокие отделы пальца (кожный панариций может быть проявлением панариция «в виде запонки»: основной очаг — подкожный панариций).
Подкожный панариций — частая форма нагноения пальцев. Отмечаются выраженная дергающая боль, локальная болезненность вне проекции сухожилий. Чаще процесс локализован на ногтевой фаланге: «Первая бессонная ночь» служит показанием к операции; промедление с операцией грозит переходом воспаления на кость или сустав.
Сухожильный панариций — нагноение сухожильного влагалища чаще при распространении подкожного панариция вглубь. Отмечаются сильная боль, резкий отек пораженного пальца, который вместе с соседним находится в состоянии ладонного сгибания. Пальпация пуговчатым зондом проекции сухожилия определяет зону максимальной болезненности. Промедление с операцией приводит к некрозу сухожилия и потере функции пальца, особенно опасны сухожильные панариции I и V пальцев — сухожильные влагалища их сообщаются, при воспалении возникает U-образная флегмона кисти с затеком на предплечье. Прогноз серьезный.
Суставной панариций — нагноение суставной сумки межфалангового сустава. Чаще является осложнением подкожного панариция (позднее или неправильно выполненное оперативное вмешательство). Сустав резко отечный, болезненный при пальпации, потягивание по оси пальца резко болезненно. Консервативное лечение можно проводить только в самых ранних стадиях (пункция сустава с промыванием полости антибиотиками). При усилении боли и поздних стадиях — оперативное лечение. Прогноз серьезный.
Костный панариций чаще локализован на ногтевой фаланге. Отмечаются колбообразное вздутие пальца в области ногтевой фаланги, болезненность при пальпации, иногда определяется костная крепитация. Рентгенологически обнаруживается секвестрация кости. Лечение оперативное.
Профилактика всех видов панарициев — предупреждение и своевременное правильное лечение травм кисти и пальцев.
Грибковые заболевания ногтей
Жанна Васильевна Степанова (Докт. мед. наук, проф. ГУ ЦНИКВИ)
Первое место среди грибковых заболеваний занимает микоз стоп. Заболевание распространено повсеместно. Частота встречаемости микоза стоп в общей популяции колеблется от 5 до 20% и достигает 50% среди больных с иммунодефицитом, эндокринными нарушениями, соматическими расстройствами. Нередко заболевание наблюдается у больных, страдающих различными дерматозами. При микозе стоп в 40-50% случаев поражаются ногтевые пластины. По данным зарубежных исследователей, онихомикоз встречается у 2,6—35% лиц от 55 лет и старше. Онихомикоз у детей регистрируется редко, его распространенность составляет от 0,2 до 0,44%, по данным ученых из Бельгии, Канады и США, и от 0,6 до 1,5% — по мнению отечественных исследователей. Об этиологии, клинических проявлениях грибковых заболеваний стоп и современных антимикотических препаратах, используемых в их лечении, рассказывает докт. мед. наук, проф. ГУ ЦНИКВИ Жанна Васильевна СТЕПАНОВА.
Микоз стоп — это собирательное название, которое принято использовать в основном для обозначения двух заболеваний, вызываемых Trichophyton rubrum (Т. rubrum) и Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale (Т. interdigitale).
Основными возбудителями онихомикоза являются дерматомицеты (от 60 до 95%): из них на первом месте стоит Т. rubrum, вызывающий поражение ногтей стоп, кистей и любого участка кожного покрова; на втором — Т. interdigitale, поражающий ногти на первом и пятом пальцах стоп и кожу третьей и четвертой межпальцевых складок, боковых поверхностей пальцев, верхней трети подошвы и свод стопы. Поражение ногтей может быть обусловлено Т. violaceum, Т. tonsurans, Т. schoenleinii, Т. mentagrophytes var. gypseum, Т. verrucosum, редко грибами рода Microsporum. Из других возбудителей онихомикоза можно указать Epidermophyton flocossum, дрожжеподобные и плесневые грибы. Из плесневых грибов чаще остальных встречаются Scopulariopsis brevicaulis, вызывающий преимущественно поражение ногтей на первых пальцах стоп у пожилых людей, затем различные виды Aspergillus, Penicillium, Cephalosporium, Alternaria, Acremonium, Fusarium, Scutalidium и др. При этом все чаще стали появляться сообщения о поражении ногтей, обусловленном не дерматомицетами и имеющем необычную клиническую картину.
Заражение микозом стоп и кистей может происходить при непосредственном контакте с больным в семье либо в коллективе или осуществляться через обувь, одежду, предметы обихода (коврики в ванной, мочалки, маникюрные принадлежности и др.). Возбудители заболевания в большом количестве встречаются в кусочках пораженных ногтевых пластин или чешуйках с очагов на коже. Чаще грибковому заболеванию подвержены лица, постоянно пользующиеся баней, душем, бассейном. При ходьбе босиком больной микозом стоп оставляет на полу, в тазике для ног инфицированные грибом чешуйки, которые легко прилипают к влажной после мытья коже, особенно в области межпальцевых складок. Проникновению грибов в эпидермис способствует нарушение целостности кожного покрова, обусловленное потливостью или сухостью кожи, опрелостью, потертостью, мелкой травмой, плохим высушиванием межпальцевых складок после водных процедур и др.
Инфицирование грибами неравно-значно заболеванию, т.к., попадая на кожу человека, они не всегда вызывают клинически выраженные изменения. У части людей встречаются малосимптомные поражения или миконосительство. Инфицированию способствуют травмы ногтей, переломы костей стоп, кистей, нарушение крово-снабжения конечностей. Более подвержены риску заболеть лица с сопутствующими патологиями — эндокринными, особенно сахарным диабетом, тяжелыми соматическими, иммунными и другими нарушениями.
Низкую заболеваемость детей онихомикозом объясняют быстрым ростом ногтей; меньшей площадью поверхности ногтя, доступной для проникновения гриба; более редкой травматизацией ногтей; небольшой распространенностью микоза гладкой кожи стоп в этой возрастной группе.
Клинические проявления онихомикоза разнообразны и зависят от вида возбудителей. Чаще поражаются ногти на стопах (до 80%), реже — на кистях, встречается и одновременное поражение. Необходимо отметить, что внешний вид ногтей в некоторых случаях, как при онихомикозе, так и при заболеваниях негрибковой природы, может быть одинаковым, в связи с чем возможны диагностические ошибки.
При онихомикозе, обусловленном Т. rubrum, поражение ногтей чаще бывает множественным. Заболевание на пальцах стоп начинается с появления желтых пятен или продольных полос в области боковых краев пластин. На кистях они возникают в центре пластины и имеют более светлую окраску — беловатую или сероватую, ногти становятся тусклыми. В зависимости от характера изменений пластины различаются следующие формы поражения: нормотрофическая, гипертрофическая, атрофическая и поражение по типу онихолизиса. При нормотрофической форме длительно сохраняется нормальная конфигурация пораженных ногтей, они становятся тусклыми, приобретают желтоватую окраску у дистального края, с утолщением в углах пластин за счет подногтевого гиперкератоза. При гипертрофической форме ногтевая пластина утолщена, вначале отмечается желтоватая окраска; постепенно ногти деформируются, появляются поперечная исчерченность, тусклая, грязно-серая окраска, разрыхления у свободного края. У части больных ногти приобретают клювовидную форму или изменяются по типу онихогрифоза, чаще на первых пальцах стоп. При атрофической форме пластины значительно разрушаются, деформируются и выглядят как бы изъеденными у дистального края, ногтевое ложе частично обнажено, покрыто наслоением крошащихся рыхлых роговых масс, ногти становятся тусклыми, желтоватого и сероватого цвета. При поражении по типу онихолизиса пластины истончаются, отделяются от ногтевого ложа, теряют блеск, становятся тусклыми, грязно-серого или желтоватого цвета. Однако в области матрикса сохраняется нормальная окраска. У одного больного может встречаться комбинированное поражение ногтей.
Поражение ногтей при онихомикозе, обусловленном Т. rubrum, у детей имеет некоторые особенности: конфигурация ногтя может быть не изменена, но поверхность его шероховатая или слоится; поражение ногтя чаще у дистального края (реже — латерального) в виде небольшого утолщения или онихолизиса; изменение по типу ониходистрофии (ногти бугристые, серого цвета); окраска ногтей может быть не изменена; подногтевой гиперкератоз наблюдается редко. Поражение гладкой кожи на стопах может отсутствовать или характеризуется мелкопластинчатым шелушением на внутренней поверхности концевых фаланг, чаще третьих или четвертых, иногда наблюдаются поверхностные, реже — глубокие трещины, преимущественно в третьих и четвертых межпальцевых складках.
При онихомикозе, вызванном Т. interdigitale, чаще наблюдается нормотрофическая форма поражения; в толще пластины, в центре ее, появляются пятна или полосы ярко-желтого цвета, иногда наблюдается утолщение ногтя у свободного края, деформация пластины, которая выглядит как бы изъеденной.
Поражение ногтей, обусловленное антропофильными трихофитонами (Т. violaceum, Т. tonsuraus, Т. schoenleinii), наблюдается, как правило, при одновременном поражении волосистой части головы и гладкой кожи. При поверхностной трихофитии заболевание чаще начинается с поражения ногтей на кистях, позже вовлекаются в процесс и ногти стоп. У дистального края и на боковых частях ногтя появляются пятна или полосы серого цвета, пластина становится утолщенной, с бороздками, крошится. При фавусе в толще ногтя образуется желтоватого цвета пятно, которое, постепенно увеличиваясь, захватывает всю пластину. Конфигурация ногтя длительное время не изменяется, затем пластина утолщается, деформируется и начинает крошиться. Обычно поражаются ногти кистей и стоп — у больных, длительно страдающих фавусом.
Поражение ногтей, обусловленное зоофильными трихофитонами и мик-роспорумами, встречается крайне редко. В литературе имеются единичные сообщения, в т.ч. описание двух детей с микроспорийным онихомикозом, наблюдаемых автором. Клиническая картина напоминала ониходистрофию, заболевание начиналось с лейконихии, затем появились изменения конфигурации ногтя, позже отмечалось разрушение пластины от дистального или проксимального края, она не прирастала к ложу, окраска была нормальной или желтоватого цвета.
При онихомикозе, вызванном дрожжеподобными грибами рода Candida, поражение начинается с заднего или боковых валиков, преимущественно на пальцах кистей. Валики становятся утолщенными, отечными, гиперемированными, по краю видны серебристые чешуйки, исчезает эпонихион, при пальпации возникает болезненность, иногда отделяется капелька гноя. Ногтевые пластины обычно неровные, на них появляются поперечные борозды, идущие параллельно заднему валику, иногда пластина разрушается в проксимальной области. Однако эти изменения ногтя обусловлены трофическими нарушениями в области валика. При кандидозном поражении ногтевая пластина истончается чаще с боковых краев, реже в дистальной части, не прирастает к ложу, желтоватой окраски. Может быть поражение ногтя без изменения валика.
Онихомикоз, обусловленный плесневыми грибами, как правило, развивается вторично на фоне ониходистрофии различной этиологии, поражение носит поверхностный характер. Цвет ногтевой пластины изменяется в зависимости от вида возбудителя: может быть желтой, зеленой, синей, коричневой или черной.
В зависимости от локализации поражения необходимо различать дистальный, латеральный, дистально-латеральный, проксимальный, тотальный и поверхностный онихомикозы. Причем латеральное поражение может распространяться по краю пластины на 1/3-2/3, а также до матрикса и глубже. Это крайне важно учитывать при назначении лечения.
Диагностика онихомикоза базируется на клинических проявлениях и обнаружении гриба при микроскопическом исследовании патологического материала. Вид гриба определяется при посеве на питательную среду Сабуро.
При поражении единичных ногтей с дистального или боковых краев на 1/3-1/2 пластины можно излечить только с помощью наружных противогрибковых средств и чисток. По первой методике наружно до отрастания здоровых ногтей применяют крем: кетоконазол 2 раза/сут., тербинафин 1-2 раза/сут., клотримазол (или р-р) 2 раза/сут., оксиконазол 1 раз/сут.
Чистки проводят с помощью кератолических средств.
Больным со множественным поражением ногтей и кожи, с дистально-латеральным типом поражения и вовлечением в процесс матрикса, проксимальным, тотальным типом показано лечение антимикотиками системного действия.
В настоящее время имеются пять противогрибковых препаратов для перорального применения (гризеофульвин, кетоконазол, тербинафин, итраконазол, флуконазол), высокоэффективными можно считать три средства: итраконазол, тербинафин и флуконазол.
Итраконазол — противогрибковый препарат, принадлежащий к классу азолов. Лекарственное средство широкого спектра действия выпускается в капсулах по 100 мг, его применяют у больных онихомикозом, обусловленным дерматофитами, дрожжевыми и плесневыми грибами. Итраконазол наиболее эффективен при назначении по методу пульс-терапии, т.е. его необходимо назначать по 400 мг в два приема (по две капсулы утром и вечером) в течение семи дней, затем после трехнедельного перерыва курс повторяется. Продолжительность терапии — 3-4 курса.
Тербинафин — противогрибковый препарат фунгицидного действия, принадлежит к классу аллиламинов, выпускается в таблетках по 250 и 125 мг. Суточная доза для взрослых составляет 250 мг, для детей рассчитывается в зависимости от массы тела ребенка: при массе тела до 20 кг назначают 62,5 мг/сут., от 20 до 40 кг — 125 мг/сут., более 40 кг — 250 мг/сут. Применяют препарат при онихомикозе, обусловленном дерматофитами, при дозе 250 мг — 1 раз/сут. и при дозе 125 мг — 2 раза/сут., ежедневно. Продолжительность лечения составляет при поражении ногтей на пальцах кистей шесть недель, стоп — 12 недель. Срок лечения может составлять более шести месяцев при онихомикозе на первых пальцах стоп, гипертрофической форме, медленном росте ногтей.
Флуконазол — препарат, принадлежащий к классу триазольных противогрибковых средств, выпускается в капсулах по 50, 100, 150 и 200 мг. Его на-значают по 150 мг один раз в неделю, в фиксированный день, до отрастания здоровых ногтей. Препарат эффективен при онихомикозе кистей, онихомикозе стоп (кистей) у детей, онихомикозе стоп без поражения матрикса, единичном поражении ногтей у больных в возрасте до 40 лет.
Кетоконазол — противогрибковый препарат из класса азолов, эффективен в отношении дерматомицетов и дрожжевых грибов. При онихомикозе его принимают по 200 мг/сут. (в первый день 400 мг/сут.) после еды ежедневно до отрастания здоровых ногтей.
Гризеофульвин — противогрибковый антибиотик, обладающий фунгистатической активностью в отношении дерматомицетов, в таблетках по 0,125 г. Детям препарат назначают в суточной дозе 16 мг на 1 кг массы тела; взрослым с массой тела до 50 кг — пять таблеток, далее на каждые 10 кг свыше 50 кг добавляют по одной таблетке. Суточная доза – не более восьми таблеток (1,0 г). Антибиотик применяют в три приема с чайной ложкой растительного масла в первый месяц ежедневно, во второй — через день, далее два раза в неделю до отрастания здоровых ногтей.
Лечение микоза гладкой кожи стоп и других локализаций проводится антимикотическими средствами для наружного применения.
Вне зависимости от метода терапии микоза стоп (кистей) и онихомикоза обязательно проводится дезинфекция обуви (перчаток) один раз в месяц, до отрастания здоровых ногтей, с использованием в качестве дезинфектантов 1%-ного раствора хлоргексидина биглюконата или 25%-ного раствора формалина.
Дистрофии и онихомикозы ногтей
При изучении патологических изменений ногтей, можно констатировать, что, несмотря на различные этиологические причины (кожные заболевания, дисфункции желез внутренней секреции, инфекционные и другие заболевания), на ногтях часто обнаруживают сходные изменения. Например, точечные вдавливания на поверхности ногтевой пластинки могут наблюдаться при псориазе и экземе, а поперечные канавки на поверхности ногтя (борозды Бо) — при псориазе, экземе, пузырчатке, нарушениях кровообращения, кори, скарлатине, тифе и других заболеваниях.
Эти и другие дистрофические изменения ногтевого органа обычно возникают вследствие воздействия эндогенных или экзогенных неблагоприятных факторов на матрицу ногтя, рост ногтевых пластинок также зависит от состояния ногтевого ложа и ногтевых валиков.
Как и другие придатки кожи, ногтевой орган развивается из эктодермы эмбриона, начиная с конца III месяца внутриутробного периода жизни. Вначале образуется ногтевое ложе, затем — ногтевые валики и ногтевая кожица, и лишь на VII-VIII месяце формируются ногтевые пластинки. В связи с этим пороки развития эктодермы часто вызывают изменения ногтевого органа.
Симптомы поражения ногтей при различных кожных заболеваниях, синдромах, инфекционных и неинфекционных заболеваниях довольно многочисленны и, как правило, не строго патогномоничны для определенного заболевания. Однако все же знание их является подспорьем для врача при установлении диагноза заболевания, при котором ногти изменяются первично или вторично.
Симптомы поражения органа условно можно объединить в несколько групп: изменения формы и размеров ногтей, дистрофии ногтей и расстройства их пигментации.
Изменения формы и размеров ногтей
Гиппократовы ногти
Ногти, и концевые фаланги пальцев увеличиваются в размерах, становятся более широкими, куполообразными, нередко по форме напоминают часовые стекла. Некоторые авторы обозначают такие изменения как «барабанные пальцы». Симптом «барабанных пальцев» можно обнаружить у лиц больных хроническии заболеваниями: туберкулезом, эмфиземой легких, с новообразованиями в легких, нарушениями деятельности сердечно-сосудистой системы, лейкозом или другими хроническими заболеваниями.
Иногда «барабанные пальцы» расценивают как своеобразную наследственную (или врожденную) аномалию.
Микронихия (micronycchia) — маленькие короткие ногти на пальцах кистей и нередко стоп. Часто это врожденная аномалия, но она может наблюдаться у лиц, грызущих ногти, при генуинной эпилепсии, прогрессирующей склеродермии, трофоневрозах и некоторых других заболеваниях.
Онихогрифоз (onychogryphosis) — увеличение, искривление и утолщение ногтя, который становится похожим на коготь птицы. 
Иногда ноготь при онихогрифозе может иметь форму рога или даже приобретать спиралевидную форму. Ногтевая пластинка становится очень плотной. Цвет ногтя обычно грязно-серый, бурый, желтый, черный. Причины появления онихогрифоза различны: возраст (пожилые и старые люди), механические травмы, например, длительное ношение узкой неудобной обуви, обморожения и ожоги пальцев, хронический генерализованный (гранулематозный) кандидоз, онихомикозы, заболевания, связанные с расстройством кровообращения в нижних конечностях.
Онихауксис (onychauxis) — гипертрофия ногтей, при которой они утолщены и увеличены в размерах за счет усиленного развития подногтевых роговых субстанций, но сама ногтевая пластинка утолщается в значительно меньшей степени, чем при онихогрифозе. Ее искривлений почти не бывает. В отличие от онихогрифоза при онихауксисе часто отмечаются паронихии. Этот тип изменений ногтей (больших пальцев кистей, реже стоп и других пальцев) обнаруживают при экземе, псориазе, воспалительных процессах в ногтевых валиках и ногтевом ложе, в том числе вызванных грибами. Кроме того, причиной развития онихауксиса могут быть травмы ногтевых валиков и ногтевого ложа.
Склеронихия (scleronychia) — своеобразная гипертрофия ногтевых пластинок, которые приобретают необычную для них твердость, теряют прозрачность, становясь желтовато-серыми. При склеронихии поражаются ногти на всех пальцах кистей и стоп. Исчезает ногтевая кожица, постепенно ногтевые пластинки отделяются от ногтевого ложа. Этиология и патогенез заболевания не выяснены. Возможно, что в возникновении процесса играют роль эндокринные заболевания и дисфункции. Заболевание длится в течение нескольких месяцев или лет, заканчиваясь излечением.
Койлонихия (coilonychia), ложкообразные ногти Такая ониходистрофия характерна только для ногтей пальцев верхних конечностей. 
Поверхность ногтевых пластинок становится вогнутой, ноготь гладкий, толщина ногтя не изменяется. Койлонихия развивается в результате травм ногтевого ложа, например, при длительном воздействии щелочей и кислот, а также при различных заболеваниях — онихомикозах, болезни Аддисона, брюшном тифе и д.. Или может быть врожденной (иногда — наследственной).
Платонихия (platonychia) — плоские ногти Чаще это врожденная аномалия, но возможна и приобретенная платонихия при воздействии профессиональных факторов, а также при некоторых хронически протекающих заболеваниях, например, циррозе печени, псориазе и др. Обычно изменяются все ногтевые пластинки.
Дистрофия ногтей
Анонихия (anonychia) —
врожденное (порок развития) или приобретенное отсутствие ногтевых пластинок на некоторых или на всех пальцах кистей и стоп. Анонихия (син.: онихатрофия) может наблюдаться при атрофических формах красного плоского лишая, акантолитической пузырчатке, врожденном буллезном эпидермолизе и других кожных заболеваниях.
Поперечные борозды ногтей (борозды Бо или борозды Бо-Рейли) — возникают в результате воздействия на матрицу различных экзо- и эндогенных факторов. 
Глубина канавки в какой-то мере свидетельствует о тяжести поражения матрицы ногтя. По цвету борозды Бо не отличаются от остальной ногтевой пластинки. В глубину они могут достигать 1 мм. Происхождение поперечных борозд Бо-Рейли различное. Они могут образоваться, например, в результате травмы, полученной ребенком во время родов, и обнаруживаются между 20-м и 43-м днем послеродового периода, могут появляться после перенесенных общих тяжелых инфекций, а также при различных кожых заболеваниях.
Продольные борозды ногтей Они соответствуют роговым выступам нижней поверхности ногтевой пластинки. 
Продольные борозды, сочетающиеся с продольными гребешками на поверхности ногтя, могут образоваться и у лиц молодого возраста, но чаще они встречаются при возрастных изменениях или при заболеваниях (например, красном плоском лишае). Продольные борозды ногтей могут наблюдаться и у здоровых людей.
Гапалонихия (hapalonychia) — размягчение ногтевых пластинок, в результате чего они легко сгибаются, расщепляются на свободном крае с образованием трещин вплоть до расширения свободного края, приобретающего веерообразную форму. По всей вероятности, нужно различать истинную гапалонихию, возникающую в результате эндокринных дисфункций, спастического паралича, нарушений обменного характера и других заболеваний, и гапалонихию, образующуюся в результате местного воздействия на ногти щелочей, кислот, растворителей и других химических и механических агентов.
Ломкость ногтей (fragilitas unguinum) возникает при контакте с кислотами, щелочами, нефтью и др. Она тоже может возникнуть у женщин, часто делающих маникюр, в результате травмы, воздействия на ноготь ацетона, лака, ксилола и других веществ. Клинически ломкость ногтей проявляется обламыванием всего свободного края ногтя или лишь его самого верхнего (блестящего) слоя.
Наперстковидная, или точечная, истыканность ногтей (onychia punctata) встречается часто при псориазе, экземе, некоторых других заболевания кожи, а также при ряде заболеваний недерматологического профиля (туберкулез легких, ревматизм и др.) 
Точечная истыканность ногтей может наблюдаться и у практически здоровых людей. Однако она может предшествовать появлению типичных для данного кожного заболевания, например псориаза, папул и бляшек. Точечные ямки имеют величину от нескольких десятых миллиметра до 1 -1,5 мм и глубину до 1 мм. Число углублений (ямочек) колеблется от 2-3 до нескольких десятков. Их возникновение связано с изменениями как ногтевого ложа, так и матрицы.
Синдактилия — «пальцы вместе» — аномалия развития при которой имеется полное или неполное сращение нескольких или одного пальцев кисти между собой, являющееся следствием аномального развития в следствии остановки развития пальцев. Функции кисти нарушены. Возникает косметический дефект. Сращение может быть мягко-тканным и костным. Сращение нормальных пальцев называю простым. Сложное сращение — когда сросшиеся пальцы имеют индивидуальные дефекты развития.
Сложная форма синдактилии состоит из 4 групп: кожная, костная, многослойная и сочетанная. Кожная форма синдактилии как отдельная встречается редко. Не разъединение пальцев может быть не полным и полным. Чаще всего бывают сращены 3 и 4 пальцы. Перепончатая форма характеризуется сращением пальцев между собой плавательными перепонками. При костной форме сращения пальцы соединены на протяжении одной или всех фаланг. Редко встречается концевое сращение — не разъединение концевых фаланг. Синдактилия кисти встречается чаще чем стопы.
Синдактилия может быть самостоятельным пороком и следствием наследственной предрасположенности. Если у близких родственников было сращение пальцев, то риск появления младенца с такой же аномалией увеличивается. Сложные формы врожденной синдактилии более чем у 20 процентов больных являются наследственными. При отсутствии генетического фактора синдактилия чаще всего является последствием сбоев в процессе развития в утробе матери. Сбои могут возникнуть в результате воздействия токсических веществ на организм беременной — лекарств, алкоголя, неблагоприятной экологической обстановке, работы с вредными факторами.
Ракеткообразные ногти (ongles en raquette) Ногти, имеющие форму теннисной ракетки, относятся к проявлениям дистрофии врожденного или даже наследственного характера. Они чаще встречаются у женщин. Ноготь большого пальца на обеих кистях или одной кисти имеет плоскую поверхность, его выпуклость уменьшена, поэтому измененная ногтевая пластинка кажется шире и короче. Ракеткообразные ногти наблюдаются у практически здоровых людей. Убедительных данных о связи этой аномалии ногтей с каким-либо заболеванием в доступной литературе мы не встретили.
Онихолизис (onycholysis) — полное или частичное отделение ногтевой пластинки от ногтевого ложа. Отделение ногтя от ногтевого ложа чаще всего происходит со свободного края, но может начинаться и с его боковых краев, но. 
Отделившаяся часть (или части) ногтевой пластинки приобретает беловато-серую окраску. Чаще ногтевая пластинка отделяется от ногтевого ложа не полностью. Причины развития онихолизиса многообразны: интоксикации, нейротрофические расстройства, травмы, проявления кожных заболеваний (псориаз, экзема, врожденный эпидермолиз и др.), при бактериальных и, особенно, грибковых инфекциях, например, при рубромикозе ногтей.
Онихомадезис (onychomadesis; син.: онихоптоз) — полное отделение ногтевой пластинки от ложа). 
В отличие от онихолизиса при онихомадезисе ноготь отделяется не со свободного, а с заднего (проксимального) края. Процесс протекает в короткие сроки с воспалительными явлениями или без них. Причину онихомадезиса не всегда удается выяснить, хотя во всех случаях нарушается функция матрицы.
Онихорексис (onychorhexis) — ломкость, расщепление ногтей в продольном направлении. Онихорексис может возникать при ряде заболеваний эндокринной системы, например функциональных нарушениях овариального цикла, различных дерматозах — экземе, псориазе, красном плоском лишае и др. Механические травмы ногтей в быту и на производстве, воздействие на ногтевые пластинки различных химических веществ также нередко приводят к развитию онихорексиса. На дне продольных борозд, начиная со свободного края ногтя, образуются трещины, часто доходящие до проксимального его отдела. Могут поражаться отдельные ногти, реже все ногти на пальцах кистей. Ногти на ногах поражаются редко.
Онихошизис (onychoschisis) — расщепление ногтей, в отличие от онихорексиса происходящее в поперечном направлении, т. е. параллельно свободному краю ногтя. 
Различают симметричное пластинчатое расслоение ногтевой пластинки и расщепление ногтей посередине. Как правило, ногти растут нормально почти до свободного края, но затем начинают расщепляться на одном или нескольких пальцах. В патогенезе онихошизиса лежат часто повторяющиеся травмы свободного края ногтя, например у музыкантов, играющих на струнных инструментах, у женщин, чрезмерно увлекающихся маникюром, и др. Онихошизис часто наблюдается у больных экземой и красным плоским лишаем.
Ониходистрофия, подобная рейкам крыши (onychodistrophia schindalamoides), как правило, встречается у пожилых людей. Проявляется продольно расположенными множественными параллельными бороздами, придающими ногтевой пластинке вид обрешеченных рейками стропил, подготовленных для наложения на них листов кровли. 
Поперечные полосы ногтей являются следствием более слабых воздействий, чем при образовании канавок Бо-Рейли, на матрицу. Они напоминают радугу, расположены поперек ногтя и имеют лиловую окраску; концы их заострены. Обычно полосы захватывают только часть ногтевой пластинки. Со временем они исчезают.
Птеригиум ногтя (pterygium unguis) характеризуется крыловидным разрастанием ногтевой кожицы (эпонихиума) в длину.
Однако происходит не только разрастание ногтевой кожицы с заднего ногтевого валика и наплыв ее на ноготь, но и прирастание к ногтевой пластинке. Такое состояние ногтя может быть врожденной аномалией или возникать у лиц, страдающих склеродактилией, облитерирующим эндартериитом, красным плоским лишаем и другими заболеваниями, при которых нарушается трофика ногтевых фаланг пальцев кистей (реже стоп).
Трахнонихия (trachyonychia) — ониходистрофия, при этом виде ониходистрофии ногтевая пластинка становится шероховатой, тусклой, может шелушиться мелкими тонкими чешуйками. Трахионихия может наблюдаетсья у больных экземой, для которой также характерно большоге количество точечных вдавлений на поверхности ногтей.
Сенильные ногти (ungvi senilis) наблюдаются у пожилых людей как на пальцах кистей, так и на пальцах стоп. Они возникают в результате нарушения кровообращения в области матрицы и ногтевого ложа. Ногти становятся тусклыми, приобретают серый или желтоватый оттенок. На их поверхности появляются продольные борозды, в глубине которых образуются чешуйки, возникающие вследствие расщепления ногтевой пластинки. У пожилых и старых людей часто наблюдается ониходистрофия, подобная рейкам крыши. Ногтевые пластинки при сенильной ониходистрофии могут иметь разную толщину — быть нормальными, утолщенными, или, наоборот, истонченными. У многих пожилых и старых людей ногтевые луночки становятся менее выраженными, рост самих ногтевых пластинок замедляется.
Серединная каналообразная дистрофия ногтей (dystrophia ungvium, medicina canaliformis). Образующаяся на больших пальцах кистей серединная борозда может быть различного происхождения. 
Возможны травма, невоидный процесс, нарушения деятельности нейровегетативной системы. У некоторых больных серединная каналообразная дистрофия ногтей носит семейный характер. Клинически она характеризуется появлением на ногтях больших (реже других) пальцев кистей (очень редко — стоп) широкого продольного канала. Он может возникать и со свободного края ногтевой пластинки и с проксимального. Этот канал (борозда) может располагаться по центру или ближе к латеральным краям ногтевой пластинки. Течение серединной каналообразной дистрофии ногтей у может характеризоваться периодичностью, связанной со временем года у некоторых больных.
Узуры ногтей (ungues usurati) — стирание, изнашивание свободного края ногтя. Образование узур связано с травмой ногтевой пластинки профессионального характера, расчесами сильно зудящих очагов при ряде заболеваний кожи. Свободный край чаще II, III, IV (редко других) пальцев правой (левой) кисти выглядит сточенным, иногда скошенным. Поверхность ногтевых пластинок глянцевидная, лоснящаяся.
См. также: Болезни ногтей О.Л. Иванов, А.Н. Львов «Справочник дерматолога»
ИХТИОЗ. ЛЕЧЕНИЕ ИХТИОЗА
Ихтиоз – это генетическое заболевание, при котором нарушается процесс ороговения кожи. На ней образуются жесткие чешуйки, напоминающие рыбью чешую, а в эпидермисе накапливается кератин с измененной структурой. Чаще всего ихтиоз проявляется в раннем детстве или даже сразу после рождения, реже заболевание бывает приобретенным.
Пациенты с этой генной мутацией страдают от нарушения терморегуляции, у них замедляется обмен веществ. Из-за повышенной активности ферментов в окислительных реакциях у больных ихтиозом ускоряются процессы кожного дыхания, нарушается работа щитовидной железы, половых желез и надпочечников. Человек испытывает дефицит клеточного и гуморального иммунитета. Наблюдается дисфункция потовых желез, которая на фоне неправильного усвоения витамина А и приводит к слишком усиленному ороговению кожи. При ихтиозе наблюдается избыток кератина с нарушенной структурой. Отторжение отмерших клеток кожи происходит слишком медленно. На коже образуются ороговевшие чешуйки, между которыми скапливаются аминокислотные комплексы, которые способствуют затвердению кожи. Из-за этого образования крепко сцеплены между собой, а их отделение болезненно.
Для больных ихтиозом характерны ломкие и тусклые волосы, расслаивающиеся ногти, множественный кариес, также пациенты часто болеют ретинитами и конъюнктивитами, страдают близорукостью.
Пластинчатый ихтиоз
Ихтиоз на руках
Причины ихтиоза
Основная причина ихтиоза – генная мутация наследственной природы, выраженная в нарушении белкового и жирового обмена.
В редких случаях приобретенного ихтиоза причинами могут служить нарушение функции щитовидной железы, половых желез, надпочечников, недостаток витаминов, заболевания кроветворной системы, старческие инволюции кожи и т. д.
Формы и симптомы ихтиоза
Наиболее распространена простая (вульгарная) форма ихтиоза. Чаще всего заболевание диагностируется у детей через несколько месяцев после рождения. Для вульгарного ихтиоза характерна сухая кожа, покрытая мелкими белыми или серыми плотно прилегающими друг к другу чешуйками, кожа на ладонях и стопах становится складчатой, появляется муковидное шелушение. При этой форме заболевания кожа подмышек, локтевых и коленных сгибов, паха и ягодиц не поражается.
Вульгарный ихтиоз имеет собственную классификацию. Выделяют:
- слабовыраженный ихтиоз – ксеродермию, характеризующуюся сухостью и незначительным шелушением кожи;
- блестящий ихтиоз, при котором чешуйки кожи по виду напоминают мозаику. Эта разновидность поражает руки и ноги;
- белый ихтиоз, для которого характерно появление мелких белых, муковидных чешуек;
- буллезный ихтиоз, при котором на коже образуются пузыри;
- змеевидный ихтиоз, характеризующийся образованием плотных роговых щитков, отделенных друг от друга бороздками;
- роговидный ихтиоз, при котором плотные чешуйки возвышаются над кожей;
- лихеноидный ихтиоз, напоминающий лишай. Этой разновидности характерны мелкие, рассеянные по всему телу, высыпания.
Х-сцепленный ихтиоз появляется только у новорожденных мальчиков и представляет собой крупные чешуйки бурого цвета, плотно прилегающие к коже. В зимний период наступает обострение, с возрастом состояние пациентов ухудшается.
При линеарном огибающем ихтиозе на коже образуются покраснения, окруженные розовыми шелушащимися припухлостями, при иглистом ихтиозе – крупные шипообразные наслоения.
Эпидермолитический ихтиоз и ихтиоз плода – две наиболее тяжелые формы заболевания, которые могут привести к летальному исходу.
Ихтиоз плода, который также называется плодом Арлекина, появляется у эмбриона на 4-5-м месяцах развития. При рождении кожа ребенка очень сухая, покрыта «панцирем» из ороговевших чешуек, уши, нос и рот деформированы, веки вывернуты, конечности имеют неправильные строение. Такие дети либо рождаются мертвыми, либо погибают в первые недели жизни.
При эпидермолитическом ихтиозе кожа приобретает ярко-красный цвет, ее верхний слой отслаивается, образуются пузыри и раны. Кожа ладоней и стоп, напротив, плотная и белая. К 3-4 годам на коже суставов образуются концентрические гребешки.
Диагностика ихтиоза
Диагноз «ихтиоз» ставит дерматолог на основании общих анализов мочи и крови и результата гистологического исследования соскоба кожи.
Для диагностики эмбриональной формы ихтиоза проводится биопсия кожи плода между 19-й и 21-й неделями беременности.
Лечение и профилактика ихтиоза
Лечение ихтиоза в зависимости от тяжести проводится дерматологом амбулаторно или в стационаре. Назначаются витамины группы А, Е, В, витамин С и никотиновая кислота в высоких дозах длительными многократными курсами. Препараты, которые обладают липотропным действием, смягчают чешуйки. Это препараты, содержащие липамид и витамин U. Для стимуляции иммунитета показаны переливания плазмы крови, гамма-глобулин, препараты содержащие железо и кальций, а также экстракт алоэ. Если имеются поражения щитовидной железы с развитием гипотиреоза, то показаны тиреодин, при гипофункции поджелудочной железы – инсулин.
В тяжелых случаях и при врожденном ихтиозе сразу назначают гормонотерапию, если имеется выворот век, то в глаза закапывают масляный раствор ретинола ацетата. После нормализации состояния дозу гормональных препаратов медленно снижают до полной отмены. В период ремиссий периодически проводят исследования крови, для контроля общего состояния пациента и предотвращения развития осложнений. Кормящим матерям показан прием всех витаминов, что и больным ихтиозом детям.
Местная терапия заключается в принятии общих ванн с раствором перманганата калия и смазывание кожи детским кремом с добавлением в него витамина А. Взрослым пациентам с ихтиозом показаны солевые и крахмальные, общие или местные ванны в зависимости от локализации процесса. В воду добавляют витамин А, хлористый натрий и мочевину.
УФ-облучение в субэритемных дозах, талласотерапия и гелиотерапия, курорты с сульфидными и углекислыми ваннами стимулирует процессы метаболизма в дерме. Иловые и торфяные грязи рекомендованы уже на стадии разрешения рецидива ихтиоза и в качестве профилактики.
Ароматические ретиноиды благодаря тому, что восстанавливают работу клеток дермы и нормализуют процессы метаболизма, в последнее время получили широкое распространение в лечении ихтиоза.
Прогноз ихтиоза всегда неблагоприятный, так как даже при легких формах заболевания присоединение системных патологий и прогрессирование болезней обмена веществ приводят к осложнениям. Основной профилактикой ихтиоза является консультирование до беременности с целью определения степени генетического риска. Если же ихтиоз плода обнаруживается при анализе амниотической жидкости, то рекомендовано прерывание беременности. Парам, у которых риск рождения ребенка с ихтиозом довольно велик, лучше воздержаться от беременности в пользу усыновления детей-сирот.
(материал взят с сайта: http://www.krasotaimedicina.ru)
279 КОММЕНТАРИЕВ